Formulaire à compléter par les firmes pharmaceutiques pour notifier l’indisponibilité temporaire d’un médicament. Nom du médicament * Forme pharmaceutique * Titulaire de l’autorisation * Date du début de l’indisponibilité (JJ/MM/AAAA) * Date supposée de la fin de l’indisponibilité (JJ/MM/AAAA) * Raisons de l’indisponibilité * - Select -Arrêt temporaire de la commercialisationProblème de productionProblème de conditionnementProblème logistiqueNouveaux lots pas encore disponiblesconflit de brevetprotection de brevetAutre raison (à clarifier dans le champs ‘Informations complémentaires’) Conditionnement * Numéro d'autorisation * Code CNK Publique (introduire le code CNK sans tiret, p. ex. 1234567) * Conditionnement Numéro d'autorisation Code CNK Publique (introduire le code CNK sans tiret, p. ex. 1234567) Conditionnement Numéro d'autorisation Code CNK Publique (introduire le code CNK sans tiret, p. ex. 1234567) Conditionnement Numéro d'autorisation Code CNK Publique (introduire le code CNK sans tiret, p. ex. 1234567) Conditionnement Numéro d'autorisation Code CNK Publique (introduire le code CNK sans tiret, p. ex. 1234567) Conditionnement Numéro d'autorisation Code CNK Publique (introduire le code CNK sans tiret, p. ex. 1234567) Personne de contact * Firme * Adresse e-mail de la personne de contact * Téléphone de la personne de contact * Informations complémentaires Leave this field blank
