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Indisponibilité

Formulaire à compléter par les firmes pharmaceutiques pour notifier l’indisponibilité temporaire d’un médicament.

Nom du médicament *

Forme pharmaceutique *

Titulaire de l’autorisation *

Date du début de l’indisponibilité (JJ/MM/AAAA) *

Date supposée de la fin de l’indisponibilité (JJ/MM/AAAA) *

Raisons de l’indisponibilité *

Conditionnement *

Numéro d'autorisation *

Code CNK Publique (introduire le code CNK sans tiret, p. ex. 1234567) *

Conditionnement

Numéro d'autorisation

Code CNK Publique (introduire le code CNK sans tiret, p. ex. 1234567)

Conditionnement

Numéro d'autorisation

Code CNK Publique (introduire le code CNK sans tiret, p. ex. 1234567)

Conditionnement

Numéro d'autorisation

Code CNK Publique (introduire le code CNK sans tiret, p. ex. 1234567)

Conditionnement

Numéro d'autorisation

Code CNK Publique (introduire le code CNK sans tiret, p. ex. 1234567)

Conditionnement

Numéro d'autorisation

Code CNK Publique (introduire le code CNK sans tiret, p. ex. 1234567)

Personne de contact *

Firme *

Adresse e-mail de la personne de contact *

Téléphone de la personne de contact *

Informations complémentaires

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