Erreurs médicamenteuses : 112 erreurs notifiées à l’AFMPS depuis 2016

Date: 09/12/2020

Le groupe de travail « Erreurs médicamenteuses » de l’AFMPS a reçu 112 notifications d’erreurs avérées ou potentielles depuis 2016. Suite à ces notifications, des mesures correctives ou préventives ont pu être mises en place avec la collaboration de l’industrie pharmaceutique.

L’AFMPS encourage les professionnels de la santé et les patients à notifier toute erreur médicamenteuse réelle ou potentielle.

L'AFMPS a mis en place le groupe de travail « Erreurs Médicamenteuses » en 2016 en vue d’améliorer la sécurité des médicaments commercialisés. Les membres de ce groupe de travail, issus des différentes directions générales de l’AFMPS, analysent et évaluent les notifications d’erreur médicamenteuse, reçues principalement des professionnels de santé de première ligne, surtout via les points de contact pharmacovigilance des hôpitaux.

Depuis 2016, l’AFMPS a reçu 112 notifications d’erreurs médicamenteuses avérées ou potentielles. Suite à ces notifications, des mesures correctives ou préventives ont été mises en place lorsqu’elles ont été jugées nécessaires. Celles-ci ont pu être implémentées grâce à la collaboration de l’industrie pharmaceutique.

Ces mesures consistent par exemple en une modification de l’emballage, du nom ou du dispositif doseur du médicament. Des actions de communication ont également été menées.

Origine des notifications reçues 
88 notifications provenaient de professionnels de la santé (79%), 7 notifications (6%) provenaient de patients et 17 provenaient d’autres sources (15%).

Les notifications de professionnels de la santé proviennent en majorité de pharmaciens hospitaliers. À ce jour, peu de signalements proviennent d’officines ouvertes au public ou de patients.

C’est pourquoi l’AFMPS encourage fortement l’ensemble des professionnels de la santé ainsi que les patients à notifier les erreurs médicamenteuses réelles ou potentielles.

Sources des erreurs
L’analyse des notifications a mis en évidence les sources d’erreurs suivantes :

  • Erreurs de prescription :
    • erreurs en relation avec les logiciels de prescription informatisée.
  • Erreurs de délivrance :
    • mauvaise lecture de l’ordonnance,
    • ressemblance des emballages et des dénominations des médicaments.
  • Erreurs de préparation :
    • erreurs de reconstitution.
  • Erreurs d’administration :
    • erreurs de sélection du produit, 
    • erreurs d’utilisation du dispositif associé au médicament,
    • erreurs de voie d’administration.

Pourquoi notifier des erreurs médicamenteuses ?
La notification d’erreurs médicamenteuses, réelles ou potentielles, a pour objectif d’évaluer la cause de l’erreur et, si possible, la manière d’éviter que cette erreur se reproduise.

Il est important de notifier toutes les erreurs médicamenteuses ayant entrainé ou non un effet indésirable. La notification des risques potentiels d’erreur médicamenteuse et des erreurs interceptées est également précieuse pour la santé publique.

Tant les patients que les professionnels de la santé peuvent notifier des erreurs médicamenteuses, réelles ou potentielles. L’AFMPS assure un suivi pour chaque notification reçue.

Le nombre de notifications semble faible par rapport à l’utilisation quotidienne élevée des médicaments.

Le phénomène de sous-notification reste une préoccupation pour l’AFMPS, y compris pour les erreurs médicamenteuses.

L’AFMPS, consciente de la contribution bénéfique que tous les professionnels pourraient apporter, souhaite les encourager expressément à notifier toute erreur médicamenteuse réelle ou potentielle.

Comment notifier une erreur médicamenteuse à l’AFMPS ?

  • Erreur sans effet indésirable
    Les erreurs potentielles ou réelles sans effet indésirable peuvent être notifiées à medication-errors@afmps.be.
  • Erreur avec effet indésirable
    Si l’erreur a entrainé un effet indésirable, il convient d’utiliser le système de notification classique en explicitant le contexte d’erreur médicamenteuse, via www.notifieruneffetindesirable.be.

Autres activités du groupe de travail « Erreurs médicamenteuses »
En dehors de l’analyse des notifications d’erreurs médicamenteuses, le groupe de travail mène des activités de routine telles que :

  • revues de la littérature,
  • analyse de rapports issus des bases de données de pharmacovigilance,
  • actions de sensibilisation auprès des professionnels de la santé et auprès des différents services de l’AFMPS.

L’AFMPS participe également au groupe de travail « Médicaments Look Alike Sound Alike (LASA) ». Ce groupe de travail multidisciplinaire et inter-institutionnel est une initiative du service public fédéral Santé publique, avec comme objectif de garantir autant que possible la sécurité du patient en évitant les incidents avec des médicaments LASA.

Dans ce cadre, l’AFMPS a publié sur son site des directives actualisées pour l’étiquetage et le conditionnement de médicaments à usage humain.

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Dernière mise à jour le 09/12/2020